保険外併用療養費と混合診療

ある疾患の治療の中に保険外診療（保険がきかない部分）が含まれていると、混合診療禁止の原則により、医療費の全額が自己負担となります。保険がきくはずの診察料や入院料まで自費になってしまうということです。

保険外併用療養費は、この原則の例外として位置づけられます。通常の治療と共通する基礎療養部分、すなわち診察・検査・投薬・入院料などの費用については、一部負担金相当額だけを負担し、残額は保険外併用療養費として健康保険から給付されます。

この制度の意義は、混合診療禁止の原則を緩和し、国民の診療の選択肢を広げ、利便性を向上させることにあります。

結果として被保険者が負担するのは次の2つです。

・高度医療部分など完全なる自己負担部分

・基礎療養部分の3割（70歳以上は2割）と、食事療養（生活療養）に係る自己負担部分

保険外併用療養費は、被保険者が保険医療機関等のうち自己の選定するものから、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときに支給される現物給付です。まず前2つを整理します。

評価療養とは、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいいます。

患者申出療養とは、高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいいます。

両者はいずれ保険適用にするかどうかを見極めるための枠であるという点で共通しています。違いは、患者申出療養が「療養を受けようとする者の申出に基づき」という点です。患者の側から使いたいと手を挙げるところから始まります。

選定療養は、患者が自分の選択で上乗せのサービスを受ける場合の枠です。次のようなものが該当します。

・特別の療養環境の提供

・予約に基づく診察

・保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察

・病床数が200以上の病院について受けた初診（他の病院又は診療所からの文書による紹介がある場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く）

「特別の療養環境の提供」とは、要するに個室に入院することです。俗にいう差額ベッド代は、選定療養であるがゆえにプラスの自己負担が発生します。

最後の項目は、大病院に患者が集中するのを避けるための規定です。紹介状なしで大きな病院にかかると特別な料金がかかるのは、これが根拠になっています。

試験では、予約診察制をとっている病院で予約診察を受けた場合には選定療養の対象となり、その特別料金は全額自己負担となる、という記述が正しいものとして出題されています。