給付制限の5類型

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われません。「行わないことができる」ではなく「行われない」なので、絶対的給付制限と呼ばれます。

この規定は、被扶養者に関する保険給付にも準用されます。

重要なのが自殺の扱いです。自殺による死亡の場合、死亡は絶対的な事故であるととらえられ、埋葬料は支給されます。故意に給付事由を生じさせたようにも見えますが、死という結果の重大さから別扱いになっています。

これに対し、自殺未遂による傷病の場合には、一定の例外を除き、療養の給付等又は傷病手当金は支給されません。死亡と未遂で結論が分かれる点が最大の出題ポイントです。

被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができます。

語尾が「できる」となっているので、裁量的給付制限と呼ばれます。前のテーマの犯罪・故意による制限が必ず行われないのと対照的です。

3つの言葉の意味は次のとおりです。

・闘争 … けんか

・泥酔 … 酒に酔って正体を失った状態

・著しい不行跡 … 社会通念上、著しく不適切な行い

いずれも故意に給付事由を生じさせたとまではいえないものの、本人に大きな落ち度がある場面です。そこで、事情に応じて全部又は一部を制限できるという柔軟な作りになっています。

制限の対象は「当該給付事由に係る保険給付」です。けんかでけがをした場合、そのけがに関する給付は制限されますが、別の病気の給付までは止まりません。

被保険者又は被保険者であった者が、次のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付は行われません。

・少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき

・刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき

これらの施設では、国の費用で医療が提供されるためです。二重に給付する必要がないという整理になります。

注意すべきは被扶養者の扱いです。

・被保険者が刑事施設等に収容・拘禁されている場合であっても、被扶養者に係る保険給付は行われる

・被扶養者が刑事施設等に収容・拘禁されている場合は、当該被扶養者の疾病、負傷又は出産に関する保険給付は行われない

つまり、制限がかかるのは施設に入っている本人の分だけです。被保険者が収容されていても、家に残った家族は今までどおり医療を受けられます。

残る2つの類型を押さえます。

第一に、療養に関する指示に従わない場合です。保険者は、被保険者又は被保険者であった者が正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができます。「全部又は一部」ではなく「一部」である点に注意してください。この規定も被扶養者に関する保険給付に準用されます。

第二に、不正行為に対する制限です。保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができます。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは対象外です。

押さえる数字は「6か月以内」「1年」の2つです。また、支給停止の対象は傷病手当金又は出産手当金に限られます。療養費など他の給付は対象になりません。

試験では、支給停止の対象を「療養費」とし、期間制限を「3年」とする誤りの選択肢が出題されたことがあります。