損害賠償との調整と不正利得の徴収

給付事由が第三者の行為によって生じた場合、保険者と加害者の間で費用の付け替えが起こります。どちらが先に支払ったかで扱いが分かれます。

第一に代位取得です。保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得します。保険者が肩代わりした分だけ、被害者に代わって加害者に請求できるようになるということです。

第二に免責です。保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者はその価額の限度において保険給付を行う責めを免れます。すでに賠償で穴が埋まった分については、保険から出す必要がないという理屈です。

どちらも「価額の限度において」という点が共通しています。全部が動くのではなく、金額の重なった範囲だけが調整されます。

この調整を働かせるため、被保険者は第三者の行為による傷病届を遅滞なく提出することとされています。

健康保険は業務災害以外を対象とするので、業務に起因する疾病等は原則として給付されません。ところが法人の役員には労災保険が適用されないため、業務中のけがについてどこからも給付を受けられないという事態が起こりえます。そこで置かれたのが次の特例です。

【条文】健康保険法53条の2（一部省略）

被保険者又はその被扶養者が法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、一定の者を含む）であるときは、当該被保険者又はその被扶養者のその法人の役員としての業務（被保険者の数が5人未満である適用事業所に使用される法人の役員としての業務であって厚生労働省令で定めるものを除く）に起因する疾病、負傷又は死亡に関して保険給付は、行わない。

かっこ書きの除外が肝です。趣旨をひとことで言えば、業務に起因する保険給付はしないのが原則だけれど、被保険者5人未満の零細企業の役員については健康保険が守る、ということになります。

押さえる数字は「被保険者の数が5人未満」です。

不正に給付が行われたときの回収について、3つの規定があります。

第一に受給者からの徴収です。偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができます。

第二に共同行為者からの徴収です。事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、保険医療機関において診療に従事する保険医若しくは主治の医師が保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため不正受給が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、返還の連帯責任を負わせることができます。

第三に医療機関等への加算です。保険者は、偽りその他不正の行為によって療養の給付等に関する費用の支払を受けた保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対し、支払った額を返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができます。

この加算の対象になるのは保険医療機関だけではありません。保険薬局及び指定訪問看護事業者も対象です。

給付の通則として、最後に3つを押さえます。

第一に受給権の保護です。保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができません。試験では「健康保険法上、必要と認める場合には譲渡や担保に供したり差し押さえることができる」という誤りの選択肢が出題されたことがあります。例外はありません。

第二に租税その他の公課の禁止です。租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として課することができません。つまり保険給付は非課税です。傷病手当金や出産手当金に所得税がかからないのは、この規定によります。

第三に健康保険組合による付加給付です。保険者が健康保険組合である場合においては、法定給付と併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付（付加給付）を行うことができます。

全国健康保険協会については、付加給付を行うことはできません。試験では、協会が規約で定めるところにより付加給付を行うことができるとする誤りの選択肢が出題されたことがあります。そもそも協会に規約という制度がない点からも判断できます。