高額療養費と高額介護合算療養費

一部負担金等の額に上限を設け、被保険者や被扶養者の負担軽減を図るのが高額療養費制度です。この上限額を高額療養費算定基準額といいます。

所得区分ごとの算定基準額は次のとおりです。

・標準報酬月額83万円以上 … 252,600円＋（医療費－842,000円）×1%

・標準報酬月額53万円以上83万円未満 … 167,400円＋（医療費－558,000円）×1%

・標準報酬月額28万円以上53万円未満 … 80,100円＋（医療費－267,000円）×1%

・標準報酬月額28万円未満 … 57,600円

・低所得者 … 35,400円

上位3区分は「定額＋（医療費－一定額）×1%」という形をとります。医療費が高くなるほど上限も少しずつ上がる設計です。下位2区分は定額です。

支給方法も変わってきました。かつては入院療養の場合にのみ現物給付を認めていましたが、現在は外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が算定基準額を超える場合には、事後に申請して受給する償還払いに代えて、保険者から医療機関に支給することで窓口での支払いを算定基準額までにとどめる取扱い（現物給付化）が導入されています。

被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養に係る一部負担金等の額を合算し、その額が高額療養費算定基準額を超える場合には、その超えた部分が高額療養費となります。

ただし、70歳未満の者の療養分については、21,000円以上のものに限って合算の対象になります。少額の受診をすべて足し上げるわけではありません。

数え方のルールとして、次の点を押さえます。

・暦月単位で計算する（月をまたぐと通算しない）

・同一の月に複数の病院等から療養を受けた場合は、それぞれの病院ごとに区分して算定する

・同一の医療機関であっても、入院診療分と通院診療分はそれぞれ区別する

・同一の医療機関であっても、歯科診療分及び歯科診療以外の診療分はそれぞれ区別する

・夫婦がともに被保険者である場合、両者の医療費は合算の対象とならない

・食事療養に係る負担額及び生活療養に係る負担額は含まれない

最後から2つ目が重要です。合算できるのは被保険者と被扶養者の間だけで、それぞれが被保険者である共働き夫婦は別々に計算します。

負担が長く続く人のために、2種類の追加の軽減措置があります。

第一が多数回該当です。療養があった月以前の12か月以内に、すでに高額療養費が支給されている月数が3か月以上ある場合、4か月目からは算定基準額が引き下げられます。

・標準報酬月額83万円以上 … 140,100円

・53万円以上83万円未満 … 93,000円

・28万円以上53万円未満 … 44,400円

・28万円未満 … 44,400円

・低所得者 … 24,600円

なお、保険者が変わった場合には、その支給回数は通算されません。転職して協会けんぽから健康保険組合に移れば、回数はゼロから数え直しになります。

第二が特定疾病です。人工腎臓を実施している慢性腎不全など厚生労働大臣の定める疾病に係る療養（食事療養及び生活療養を除く）については、高額療養費算定基準額が原則1万円とされます。ただし、70歳未満の者で標準報酬月額が53万円以上の者に係る算定基準額は2万円です。

健康保険の被保険者及びその被扶養者の世帯に介護保険受給者が存在する場合に、前年8月1日から7月31日までの期間において、高額療養費の算定の対象となる世帯単位で、健康保険の一部負担金等の額と介護保険の利用者負担額との合計額が著しく高額であるときには、高額介護合算療養費が支給されます。

高額療養費が暦月単位であるのに対し、こちらは8月1日から翌年7月31日までの1年単位で計算します。

負担の上限額（介護合算算定基準額）は次のとおりです。

・標準報酬月額83万円以上 … 212万円

・53万円以上83万円未満 … 141万円

・28万円以上53万円未満 … 67万円

・28万円未満 … 60万円

・低所得者 … 34万円

なお、高額介護合算療養費は現金給付のみです。高額療養費のような現物給付化の仕組みはありません。