高額療養費

高額療養費とは、被保険者又はその被扶養者が同一の月に受けた療養に係る一部負担金等の額を合算し、その額が高額療養費算定基準額を超える場合に、その超えた部分が支給される給付をいいます。3割負担であっても医療費そのものが高額になれば負担が重くなるため、月ごとの自己負担に上限を設けた制度です。

高額療養費算定基準額は所得区分により次のように定められています。 ・標準報酬月額83万円以上 … 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% ・53万円以上83万円未満 … 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% ・28万円以上53万円未満 … 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% ・28万円未満 … 57,600円 ・低所得者 … 35,400円 上位3区分は「定額＋（医療費－一定額）×1%」という形をとり、医療費が高くなるほど上限も少しずつ上がります。 合算のルールにも細かい決まりがあります。70歳未満の者の療養分は21,000円以上のものに限って合算し、暦月単位で計算します。同一の月に複数の病院等から療養を受けた場合はそれぞれの病院ごとに区分し、同一の医療機関でも入院診療分と通院診療分、歯科診療分とそれ以外を区別します。夫婦がともに被保険者である場合、両者の医療費は合算の対象になりません。合算できるのは被保険者と被扶養者の間だけです。また、食事療養に係る負担額及び生活療養に係る負担額は含まれません。 支給方法も変わってきました。かつては入院療養の場合にのみ現物給付が認められていましたが、現在は外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が算定基準額を超える場合には現物給付化されています。 消滅時効の起算日は、診療を受けた月の翌月の1日です。他の給付のように「翌日」ではない点に注意します。