健康保険法

健康保険の保険給付マップ｜本人と家族で名前が変わる給付を1枚で対応づける

家族側は原則「家族療養費」に集約。本人にしかないのは、所得を補う傷病手当金と出産手当金です。

健康保険の保険給付の対応表。被保険者本人と被扶養者（家族）で、療養の給付と家族療養費、移送費と家族移送費のように名前が変わる給付を左右に並べ、傷病手当金と出産手当金が本人にしかないことを示している — 健康保険の給付体系の図解

健康保険は給付の数が多いうえに、被保険者本人向けと被扶養者向けで名前が変わります。療養の給付に対して家族療養費、移送費に対して家族移送費、というように「家族」がつくかどうかで呼び分けるのが基本です。ただし単純に対応するものばかりではなく、家族側には存在しない給付もあります。ここを分ける原理はひとつで、「医療そのものを提供する給付は家族にもある」「所得を補う給付は本人だけ」ということです。この線引きを先に押さえると、表の空欄が理屈で埋まります。

① 医療の給付：家族側は「家族療養費」に集約される

本人が病院で治療を受けるときは療養の給付、立て替えたときは療養費、入院の食事は入院時食事療養費、先進医療などは保険外併用療養費という具合に、場面ごとに給付の名前が分かれています。ところが家族側では、これらがまとめて家族療養費として支給されます。家族の分は「家族療養費という1つの器」に入っていると考えると、覚える量が一気に減ります。訪問看護と移送だけは家族訪問看護療養費・家族移送費という独立した名前が用意されています。

② 所得を補う給付は本人だけ

傷病手当金と出産手当金には、家族版がありません。これらは働けない期間の収入を補うための給付なので、そもそも被保険者として働いていない被扶養者には支給する理由がないからです。試験では「家族傷病手当金」といった存在しない給付名で出題されることがあるので、名前だけで判断せず「所得補填かどうか」で切り分けてください。一方、出産育児一時金には家族出産育児一時金があります。こちらは出産費用という実費に対する給付で、所得補填ではないためです。

③ 高額療養費は世帯で合算できる

自己負担が一定額を超えたときに払い戻される高額療養費は、本人にも家族にも適用されます。さらに同一世帯で同じ月に複数の自己負担があるときは合算でき、直近12か月に3回以上高額療養費を受けていると4回目からは自己負担限度額が下がる多数回該当という仕組みもあります。労災には自己負担そのものがないため高額療養費の仕組みがない、という対比も押さえておくと理解が立体的になります。

④ 資格を失った後も続く給付がある

被保険者の資格を喪失すると原則として給付は受けられなくなりますが、例外があります。資格喪失時に傷病手当金や出産手当金を受けている、または受けられる状態にあった人は、一定の要件のもとで引き続き受給できます。これが資格喪失後の継続給付です。また出産育児一時金や埋葬料についても、資格喪失後の一定期間内であれば支給される場合があります。「辞めたら即終了ではない」という点を押さえてください。